Boekingsformulier
Ik bestel het ViaVitalis voedingsprogramma voor 299,95.
Wilt u de volgende gegevens invullen? (Alle velden zijn verplicht)  
Voornaam:    
Achternaam:    
Geslacht: M V    
Straat  
Huisnummer:    
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon overdag :
E-mail:
Geboortedatum:
Hoe bent u attent gemaakt op de ViaVitalis Foodtest?:
Acceptatie voorwaarde:
  Ik verklaar hierbij opdracht te geven aan ViaVitalis om een bloedmonster van mij te analyseren en mij aan de hand daarvan een voedingsprogramma aan te bevelen. Het is mij bekend dat ik de te ontvangen aanbevelingen zorgvuldig dien door te lezen voordat ik het voedingsprogramma ga volgen. Ook is mij bekend dat de ViaVitalis Foodtest geen garantie kan geven voor de resultaten van volgen van het voedingsprogramma.
ViaVitalis - Jaagweg 12A - 1452PB Ilpendam - Nederland
T +31 (0)900 668 64 63 (lokaal tarief) - E info@viavitalis.nu
K.v.K. 30183500 Rabobank 15.56.98.621 t.n.v. ViaVitalis - BTW NL8142.07.200.B.01